Desde el internado me he encontrado con interminables situaciones en las que no se cuentan con los recursos al 100% para muchos problemas que se presentan en el hospital y también, desde siempre me he encontrado con esa creatividad y ganas de ayudar infinitas… es ahí cuando te sientes orgulloso de hacer “arreglos” y “Mexicanadas”.

Aprendes que 1 cinta durapore puede servir casi para todo, desde el electrocardiograma que no funciona, hasta el tubo pleural que da fuga; Arreglos rápidos y desesperados, pero efectivos …. para , como siempre, hacer mas con menos.

Recuerdo una frase de guardia, a las 3 de la mañana me dijeron ” Pues si querer es poder amigo ” y yo respondí ” Y Querer mas es poder mas “.

La primera imagen de este post es de un día en piso de cirugía general, solo contábamos con 1 jeringa, gasas y suturas para cerrar una herida, ya que habíamos preguntado varias veces por el estuche para suturas y nadie podía conseguirlo… y cada segundo que te detienes es mas trabajo y problemas que se acumulan.

La segunda imagen, es mas reciente…hace un par de días; Necesitábamos ayudar a un paciente a respirar con una ventilación mecánica no invasiva y después de los trámites necesarios para conseguir el aparato que ayudaría a nuestro paciente a respirar encontramos que no contábamos con la mascarilla adecuada para ésta función. En casos así no puedes ni siquiera enojarte y decir que no se puede, por que tienes un paciente que se deteriora mas y más; es en esos momentos en donde invadido por un coctel de adrenalina y creatividad decides actuar rápido y ayudar a como de lugar.

¿Qué importa si no lo hiciste como “debías” hacerlo si tienes un resultado favorable?

Esperar condiciones y material óptimo cuando este tarda en llegar significa poner vidas en manos administrativas, trámites, papeles y olvidarte de que el único que está en ese campo de batalla a un lado de la cama del paciente eres tu.

Que lástima no tener siempre lo que se necesita para trabajar, algunas veces ni lo mínimo necesario… pero que alegría que el compromiso y la vocación pone a los médicos creativos.

Aclaro que no estoy orgulloso de tener que acudir a métodos “no oficiales” para resolver los problemas. Pero si me siento muy satisfecho de que en este país a los médicos nada nos detiene.

Médicos como los mexicanos no hay dos, no lo digo yo, lo dice el mundo entero.

Existe un síndrome en el que todos te quieren ver menos por ser interno, pobres, no saben que tu eres el que mueve el hospital y no ellos; Lo malo es que encuentran hasta el mas insignificante detalle para hacerte la vida imposible y no saben que a quien afectan es al paciente.

La primer anécdota de éste post es de mis inicios de internado y la segunda me ocurrió la semana pasada.

En el laboratorio se pusieron increíblemente prepotentes y aunque no sepan ni de qué estás hablando te exigen un diagnóstico en cualquier solicitud para procesarte un estudio. Hasta ahí vamos bien.

Lo que no está bien, es que ellos pretendan decidir que es y que no es una urgencia médica.

Anécdota 1:
Estaba yo en mi rotación por ginecología y de urgencia necesitaba una biometría hemática (para los que no saben de medicina, queríamos valorar el grado de anemia de la paciente y estimar su descompensación por sangrado) ; La paciente tenía un diagnóstico de PLACENTA PREVIA, que aquí y en china es una URGENCIA indiscutible.
Bajo al laboratorio y le pido por favor me procese dicho estudio de manera urgente, ya que cuando ellos quieren mágicamente tienes los resultados en 3 minutos, si, 3 minutos o menos.

Entonces la persona que atiende me dice “Lo siento médico, placenta previa no es urgencia”.

Entonces yo, MUY MOLESTO le dije “Discúlpame, pero si en tu prepa técnica no te enseñaron que una placenta previa es una de las urgencias gineco-obstétricas mas importantes no es mi culpa”

Lo de prepa técnica lo dije para molestar, remover el orgullo, ya saben.

Pero no se vale! … a ver… ¿Quieren hacer clínica? ¿Quieren estudiar medicina? ADELANTE, sálganse de su maldita vitrina y pasen a darse una vuelta por el hospital, aunque primero (y muy importante) tienen que estudiar medicina.

Yo nunca cuestiono su manera de trabajar ¿ Por qué ellos van a cuestionarme a mi?

Al final, después de un reporte mutuo mi paciente pudo beneficiarse de mi arrogancia y recibir atención médica a tiempo, ya que de haberle hecho caso al técnico laboratorista en turno la paciente indudablemente hubiera sufrido consecuencias graves.

Anécdota 2:

Paciente con Choque Séptico, es de vital importancia realizar pruebas de laboratorio para valorar estado crítico y posibilidad de re-ingreso a quirófano buscando una perforación intestinal.

De nuevo, bajo al laboratorio…
…
Lo primero que me dice la persona que atiende la ventanilla “NO PROCESAMOS URGENCIAS DE CIRUGÍA GENERAL, SI QUIEREN UN RESULTADO TENDRÁN QUE PROGRAMARLO POR ORDINARIO”.

Entonces le dije “Ya viste el diagnóstico?,¿ Te programo un choque séptico?”

¿Estudiaste medicina? – Pregunté.
A lo que ella contestó: No.

De nuevo mi coraje: ¿Para qué quieren un diagnóstico si no lo van a leer?, Y POR SUPUESTO : ¿POR QUÉ PONEN A ALGUIEN QUE NO SABE Y QUE ADEMÁS TIENE COMPLEJOS DE INFERIORIDAD?

Entonces, me ignora la señorita y me dice que no me lo va a procesar…y que ” va a ver ” si puede hacerme el favor.

Le dije, con la cara mas seria que puedo poner: “Mi paciente está entre la vida y la muerte y yo no vengo aquí a pedirte favores, si no sabes lo que significa un choque séptico y una perforación intestinal ve y habla con tu encargado y no dudes ni un segundo que si continúas retrasando la atención de mi paciente tu nombre va a aparecer en la nota de defunción.

…. En una hora tuve los resultados, pudimos conseguir sangre, un quirófano y la paciente se encuentra en grave, pero estable.

La gente de oficinas nunca va a entender como es la vida en el campo de batalla para arrebatarle a la muerte una vida de las manos.

Creo que los gorditos son un ejemplo de una personalidad que invade a muchas personas, la de la la culpa, la culpa vende (pregunten a la iglesia si no).

¿Qué quiero decir?, pues todo y nada, como siempre.

Mis pacientes acuden a la clínica metabólica por que pesan 154 kilos y algunos 180 kilos, quieren recuperar su salud, su movilidad, su autoestima y su vida misma… con todo eso que se les ofrece no pueden poner algo de su parte, no quieren bajar ni 1 kilo para demostrar previamente que van a intentar someterse a un tratamiento.

Prometen cambiar su estilo de vida y llegan con pretextos, dicen que entendieron las cosas y llegan diciéndote que de les hagas la cirugía lo antes posible, que de todas formas van a adelgazar con eso.

Dicen que toda su familia está a dieta, y si, lo está.

Pero ésta imagen me hace pensar otra cosa: incongruencia, de nuevo. (Vean por favor la bolsa de Cheetos de su hija)

*Cirugía bariátrica: Cirugía bariátrica es el conjunto de procedimientos quirúrgicos usados para tratar la obesidad, buscando disminución del peso corporal y como alternativa al tratamiento con otros medios no quirúrgicos. El procedimiento más usado actualmente es el bypass gástrico.

El termino no incluye los procedimientos quirúrgicos para remover grasa corporal como la liposucción a la abdominoplastía.

Estoy en cirugía general, la recta final del internado, por lo que el 75% de mis pacientes son post quirúrgicos y el otro 25% están en espera de sala.

Las guardias son interesantes y hay oportunidad de hacer mucho, pero también hay muchas ocasiones en las que se te interrumpe para valoraciones por muchos motivos y uno de los más frecuentes (después de la hipoglucemia en ancianos) es la fiebre.

La fiebre, en general, es un estado del cuerpo que refleja un proceso inflamatorio. (recordar que no hay que confundirla con la hipertermia)

Entonces cada vez que me solicitan la valoración de un paciente con fiebre tengo que preguntarme ¿Qué la está causando?… y hay que recordar un poco de fisiopatología de la fiebre que proviene de la activación de los macrófagos que a su vez liberan inerleucina 1, interferón y factor de necrosis tumoral… en general una respuesta un tanto inespecífica pero que altera los signos vitales.

El tratamiento de la fiebre es un poco controversial ya que no hay una evidencia que sugiera que la supresión de la fiebre mejora el resultado del paciente en piso. Sin embargo Y MUY IMPORTANTE el paciente, el familiar, la enfermera y tu como cirujano te sientes más cómodo si tu paciente no tiene fiebre (Así como recibir menos llamadas de las enfermeras).

Hasta ahorita parece que no le estoy dando mucha importancia a la fiebre, pero no es mi intención… Por supuesto que debemos darle importancia e investigarla… por que indica algo “malo” (pero tratable) pero el nivel de estrés que puede provocar en mi dependerá del tipo de paciente.

Imaginen la escena: Un paciente post quirúrgico de un trasplante, con mas de 38.3ºc… definitivamente lo voy a investigar.
Por otro lado: Un estudiante de medicina (digamos que yo) post quirúrgico de apendicectomía (estoy ahí por que para mi mala suerte me quitan el apéndice) y presento la misma temperatura… puedo ignorarlo con toda tranquilidad (después de valorar frecuencia cardiaca y respiratoria, para empezar)

También hay que valorar el tiempo… recordar que hay un periodo posoperatorio temprano (1 a 3 días), que hay tipos de procedimiento que predisponen mas a complicaciones (cirugúa de colon, por ejemplo) y que generalmente las infecciones las vamos a ver de 12 horas a 7 días y si lo que tenemos como desencadenante de la fiebre o la infección es la herida hay que abrirla y drenarla por completo.

Ya para terminar…

Muy relajadamente con un café en la mano, como médico de guardia y que sabe perfectamente lo que está haciendo… en un caso de fiebre y aparente infección de herida primero analizo el caso, veo a mi paciente, veo la herida, procuro olerla (ya saben, una vez que has olido a las pseudomonas nunca las olvidas), reviso bien los sitios donde se colocaron catéteres y busco por todos lados tromboflebitis, le escucho sus pulmoncitos y reviso la peristalsis (los ruidos intestinales) y la orina, a primera instancia no hago un cultivo (eso haría un pediatra, se los aseguro).

Si veo la herida con algo de secreción la irrigo (SUPER IMPORTANTE) y procuro decirles a los familiares que no le pongan ninguna cosa rara…pura agua de irrigación para reducir la carga bacteriana y favorecer la cicatrización y si no entienden ésto les digo: COMO REGLA GENERAL NO PONGAN EN ESA HERIDA NADA QUE NO PONDRÍAN EN SU OJO , en resumen, pura aguita.

Entonces como de seguro son las 3 de la mañana, me regreso al cuarto de descanso y tomo un respiro sin olvidar que hay que estar al pendiente y nunca descartar abscesos y complicaciones así como la importancia de la comodidad de mi paciente (tanto física como mental) por lo que valoramos el uso de algún medicamento para la fiebre, es mejor prevenir que enterrar.

Les dejo este post como si platicara con un estudiante o colega mío esperando aportar algo….
Por que lo mío lo mío lo mío… es la cirugía.

Post Para Rocío G. por su apoyo y buena vibra guardia tras guardia.

Pareciera que todo lo que hacen los viejecitos es visto con ternura o respeto, por que, ellos son nuestros viejitos, llenos de sabiduría, experiencias, historias interminables y algunas veces… vicios.

Graciosísima es la transformación de una viejecita que llega pidiendo sus pastillas “para los nervios”, en donde utiliza sus 80 años mas que tu de experiencia para llevarte por el camino que te hará darle la prescripción para sus drogas.

En los últimos 15 días he visto fácil 5 adultos mayores (4 eran mujeres) pidiendo “Pastillas para los nervios” (Benzodiacepinas, Tafil, Rivotril, Diazepam, Estazolam, Etc etc) y llegan mas o menos así:

M = Médico P = Paciente
P – Doctorcito hermoso buenas noches
M – Buenas noches Doña Juanita, ¿En qué puedo servirle?
P – Mire doctor, pues yo me vengo sintiendo tantito mal.
M- ¿Qué le pasa Doña Juanita?, cuénteme.
P – Ya no tengo mis medecinas para la presión ni para el diabetis.
M – No se preocupe Doña Juanita, Aquí no es consulta externa pero de todas formas voy a revisarla, no vaya a ser que venga malita.
P – Muchas gracias doctor.
- En éste momento empiezas a revisar a la paciente, con todo lo que esto implica, signos vitales, etc. -
M – Afortunadamente trae su presión muy bien, su glucosa y todo… dígame, que es lo que siente ? que molestia tiene?
P – Pues creo que va a ser por que me falta otra medicina.
M – Ah si ? Cuál? Es que eso no me había dicho.
P – Ay doctorcito mire que yo a veces no me puedo dormir y me recetaron éstas pastillitas
- Justo aquí, la paciente saca una caja de fármacos de prescripción, drogas, pues. -
M – Doña Juanita, pero no puedo darle yo esa receta, tiene que ir con su médico que se la recetó.
P – No pues yo no puedo ir, yo vengo aqui por que aquí me ven de la diabetis y todo y quiero ver si es tan amable de recetármela usted.
M – Doña juanita, su medicina para la presión y diabetes con mucho gusto le doy una receta para que se la surtan, pero esa que me pide no puedo.
P – Está hablandome en serio doctor?, Mire, no puedo dormir! tengo ya mucha edad y las necesito – Justo aquí le cambia la mirada, el tono de voz, todo -
M – Lo siento Juanita, no se puede ahorita.
P – ENTONCES ME TENGO QUE VENIR MURIENDO DE LAS ANSIAS?
M – No juanita, pero esa medicina no tiene indicación para usted, a ver… ¿Quien se la dió?
P – Una comadre, pero dígame me la va a recetar o no.
M – (Me pongo serio) Ya le dije que no juanita.
P – Pues yo nomás venía a eso y ni para eso me sirven.

Ésta charla es solo un pequeño ejemplo de cómo se ponen los viejitos que se hacen adictos a las “pastillas para dormir”.

Pero esto no es solo culpa de las comadres, vecinas y etcéteras que sienten que saben medicina, es culpa también de muchos médicos que por ver tranquilos a sus pacientes o quitarles su dinero a cambio de la receta les permiten que su cuerpo forme la necesidad de éstos fármacos para aliviar ansiedad o estrés en lugar de darles recomendaciones como el ejercicio, caminata, una buena charla con la familia éstos médicos toman el camino fácil.

Así que ya lo saben, tengan cuidado con lo que buscan en los pastilleros de las abuelitas… o peor aún si intentan quitarles sus pastillas “mágicas”.

Por que hay una sola respuesta: Lo mío se llama vocación.

Yolanda es una de las historias mas inolvidables que me voy a llevar del internado, ella fue mi paciente durante mi rotación en el servicio de Nefrología Pediátrica exactamente el tercer mes de ésta aventura.
Ella fue también, la protagonista de mi primer guardia crítica, en donde aprendí muchísimas cosas de la medicina, las personas y la vida real.

También a ella le debo mis primeras lágrimas en el hospital, mi primer grito de rabia y la primera vez que me pregunté el “¿Por qué ?” de no dejar ir a una persona en paz, la primera vez que catalogué como ensañamiento terapéutico, arrogancia y muchas otras cosas más lo que pasaba con ella.

Esa inolvidable guardia donde le prometí que así tuviera yo que sacarle ese líquido ella no se iba a morir y donde aprendí que hay una línea delgada entre la pasión por la vida y la seguridad del paciente, donde la maldita razón no te permite puncionar por tu cuenta el pericardio por que sabes que si fallas habrás cometido un error irreparable.

Cada día llegaba yo a las 7 de la mañana y esperaba ver el aislado 1 del piso tres vacío, mi sorpresa era que ahí estaba Yolanda, escuchando a “La Arrolladora Banda Limón”, luchando por una bocanada de aire mientras tenía un derrame pericárdico de 600cc, ascitis, una terrible peritonitis y  la urea y la creatinina por los aires.

Terminaron mis días en el servicio, me despedí de ella con un pequeño presente – Una muñeca que tomé de una bolsa de juguetes para donación – y yo sabía que Yolanda seguía en el hospital por que me encontraba con su padre, quien es un campesino muy amable, todos los días en las escaleras.

- ¿Cómo está Yolis? – Le preguntaba
- Ya está mejor – Con una sonrisa me decía la misma frase, todos los días.

Aquí una fotografía de la muñeca que tomé para Yolanda.

Yolanda en la sala de Hemodiálisis, Su Muñeca y Un Servidor

Pasó el tiempo y dejé de verlos en el hospital, creí que mi pronóstico se había hecho realidad y con un suspiro continué con mis labores de todos los días.

Casi medio año después, así, como si nada… veo una solicitud para un ecocardiograma, un nombre familiar… no le di importancia (Veo mas de 150 personas diferentes todos los días), la mandé llamar y ahí estaba… Yolanda Díaz en su silla de ruedas, peinadita, sonriente, escuchando música de banda en un celular que le donaron las señoras de la caridad y por supuesto… con muchísimas ganas de vivir.

La abracé y con todo el amor que siento por la medicina la recosté en el sillón para hacerle su estudio.

La pequeña Yolanda tiene un pronóstico sombrío y fatal… Pero eso a ella no le importa por que ha vivido con él y con el amor de sus padres y cada médico interno, residente y adscrito que la conoce durante mas de dos años.

Que maravilla.

Gracias, Yolanda.

Creer en la existencia de vida extraterrestre en el estricto sentido de un organismo que genera ATP para su consumo y funciones básicas me parece mas que un hecho real, científico y comprobable en ésta y otras galaxias, por otro lado, creer que dicho organismo es inteligente me parece un volumen mas de una buena novela de ficción.

-J. Antonio Sánchez (En una Post-Guardia)

Y en esa misma escena estábamos mi equipo y yo configurando la estrategia para mejorar la calidad de vida de ése hombre, solucionar en mayor medida los problemas que lo postraron en esa cama de hospital y por supuesto aprender lo mas que se pueda.

Yo tengo muy claro que en la pelea contra la muerte se necesita de un equipo y en ese equipo cada quien forma parte de una estrategia, casi secreta para vencer a la famosa muerte.

No me gustan las analogías del futbol, por que la verdad es que no me gusta tanto – contradiciéndome un poco – esto es como el futbol, un equipo, un rival, un árbitro y el tiempo que no se detiene.

En un pase de visita le coloqué al paciente una sonda nasogástrica que le serviría para alimentarlo, entregué a los familiares las solicitudes para que tramitaran estudios necesarios para el abordaje del paciente y los residentes y médico adscrito cambiaron las indicaciones.

Esa tarde yo estaba de guardia y me entero que los familiares habían perdido todos los papeles que les entregamos y me los pidieron de nuevo, les dije que por respeto no los perdieran, ya que era en beneficio del paciente.
Así pasaron 3 días y el paciente seguía hospitalizado y prácticamente sin ningún avance ni nada que ofrecerle por parte del equipo médico, ya que, como lo mencioné anteriormente unos miembros del “equipo” estaban fallando con la parte que les correspondía.

Les preguntamos a los familiares que cuál era su plan y contestaron las palabras que jamás había escuchado de un familiar dentro de un hospital:

“VAMOS A ESTAR AQUÍ HASTA QUE SE MUERA O SE ALIVIE”

Me recordaron una sola palabra: Mediocridad.

Esa palabra que se conjuga con el “Quiero, pero no hago nada para conseguirlo.”

Uno o dos días después, pensándolo fríamente dice nuestro médico adscrito… “A ver, que edad tiene éste paciente?” – 92 años , contestamos.
- Bueno, ha superado y casi duplicado la expectativa de vida para su época y en no tan malas condiciones, vamos a ofrecerle lo que sea posible por nuestra parte por que no contamos con la ayuda de los familiares, ni de él.

De habérnoslo dicho desde un principio, malditos engaños de los familiares.
¿Que ganan poniendo cara de sufrimiento cuando no hacen ni el más mínimo esfuerzo por salvar a su familiar?

Es increíble como muchas veces encuentras personas que luchan mas por ti sin conocerte.

En fin, logramos después de muchos esfuerzos tener una posible alta. Que maravilla, a su casa, a descansar…

Y nos dimos cuenta que para los familiares era una carga, para ellos el “Hasta que se muera o se alivie” se inclinaba directamente a la muerte y éste paciente hacía todos los esfuerzos por no salir de ahí…(Yo personalmente lidié con esa sonda de alimentación que él mismo se retiraba guardia tras guardia)

Así, sin mas, con una pre-alta en su expediente, fallece un hombre abandonado, pero más que el abandono, murió por sus ganas de morir.

Que golpes nos da la realidad.